KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU UYARINCA BİLGİ TALEP BAŞVURU FORMU
A- Başvuruda bulunan veri sahibinin iletişim bilgileri:
Adı Soyadı :
T.C. Kimlik Numarası :
Cep Telefonu :
E-posta adresi :
Ev Telefonu :
Adres :
B- Başvuruyu veri sahibi adına yapan yetkili kişinin iletişim bilgileri:
Adı Soyadı :
T.C. Kimlik Numarası :
Cep Telefonu :
E-posta adresi :
Ev Telefonu: Adres :
C- Mevcut Konumunuz
☐ Hasta
☐ Hasta yakını
☐ Çalışan
☐ İş ortağı
☐ Eski Çalışan
☐ Diğer:
D- Talepleriniz:
1-Kurumunuz nezdinde kişisel verilerim işleniyor mu?
2-Kişisel verilerimin işlenme faaliyetleri nelerdir?
3-Kişisel verilerimin işlenme amacı nedir?
4-Kişisel verilerim yurt içinde veya dışında üçüncü kişilere aktarılıyor mu?
5-Kişisel verilerime ilişkin aşağıda belirttiğim şekilde düzeltme talebim bulunmaktadır. (Bu talebinizi düzeltme talebinizin olduğu bilgileri açıkça belirterek ve doğru veya tamamlayıcı bilgi ve belgeleri gösteren belgeleri ibraz ederek yöneltmeniz gerekmektedir.)
6-Aşağıda belirttiğim kişisel verilerime ilişkin silme talebim bulunmaktadır. (Sebebinin belirtilmesi gerekmektedir.)
7-Düzeltme ve/veya silme talebimin aşağıda belirtilen kişilere bildirilmesi talebim bulunmaktadır.
8-Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın tazminini talep ediyorum. (Bu talebinizin gerekçesini ,uğradığınızı düşündüğünüz zararı ve bu hususlara ilişkin bilgi ve belgeleri ekleyiniz. (örnek; Kişisel Verilerin Korunması Kurulu veya mahkeme kararları)
BAŞVURU YANITINIZIN TARAFINIZA BİLDİRİLME YÖNTEMİ:
☐ Yukarıda belirtmiş olduğum adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ Yukarıda belirtmiş olduğum E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
☐Elden teslim almak istiyorum. ( Elden teslim şahsen yapılmaktadır. Vekaleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekaletname bulunması gereklidir. )
Başvuru Sahibi
Ad-Soyad :
Tarih :
İmza :
DosyaHalinde İndermek için KVKK BAŞVURU FORMU Tıklayın :
